Что делать?
23 января 2019 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
Кто виноват? И реформаторы, и народ!
22 ЯНВАРЯ 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Обсуждение фильма Виталия Манского «Свидетели Путина» подвело нас к традиционному русскому вопросу «Кто виноват?». В чем? В установлении в России нового самодержавия, бутафорской демократии! Кто содействовал укреплению авторитарного режима Ельцина, выродившегося при Путине в корпоративное государство? Борис Вишневский в статье в «Новой газете» выразил уверенность, что главная причина в том, что реформаторы пренебрегли демократией в лице Съезда народных депутатов России. А после событий сентября 1993 года не только разогнали Советы, но и провели через референдум авторитарную Конституцию, предоставившую огромные полномочия президенту. Попробуем разобраться.
Школа: бери пример с Финляндии
15 ЯНВАРЯ 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Международные сравнительные исследования образовательных достижений учащихся регулярно выводят Финляндию в мировые лидеры по уровню среднего образования. Финские учащиеся особенно умело находят нужную информацию, критически оценивают ее и последовательно излагают свои суждения. Легко обращаются с различными текстами, анализируют и размышляют, любят читать, применяют эффективные стратегии чтения. Грамотные. Показывают умение решать сложные математические задачи, требующие развитого мышления. Демонстрируют способность объяснять природные явления, представлять доказательства, обоснованные выводы, сопоставлять точки зрения, и главное — применять полученные знания в жизни.
Дорога в никуда
11 ЯНВАРЯ 2019 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Дайджест по материалам прессы.У входа в Стеленбосский университет  (ЮАР) висит следующее сообщение: «Уничтожение любой нации не требует атомных бомб или использования ракет дальнего действия. Требуется только снижение качества образования и разрешение обмана на экзаменах учащимися. Пациенты умирают от рук таких врачей. Здания разрушаются от рук таких инженеров. Деньги теряются от рук таких экономистов и бухгалтеров. Справедливость утрачивается в руках таких юристов и судей. Крах образования – это крах нации».
Зачем нам настоящее разделение властей?
24 ДЕКАБРЯ 2018 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Все знают, кто в России хозяин. Президент Владимир Путин! Он прикажет, и вас озолотят выгодным госзаказом. А могут и срок дать, если президент поручит судье это сделать. Ему подчиняются министры внутренних и иностранных дел, обороны, ФСБ и фактически Генеральный прокурор. Да и кандидатов в судьи предлагает он, введя решением ручной Госдумы испытательный срок для этих судей. Внесет Путин любой неправовой законопроект в Госдуму, и та послушно его примет. А уж министры, губернаторы и генералы – все стоят перед ним навытяжку. Вспомните, перед кем извинялся кемеровский губернатор Тулеев за гибель людей при пожаре в торговом центре «Зимняя вишня?» Перед родственниками погибших? Нет. Перед президентом, которого он, видите ли, подставил. Но и для прочих губернаторов и министров важна не оценка народом результатов их деятельности, а отношение к ним Путина.
Нарастание противоречий и движение к кризису политической системы
21 ДЕКАБРЯ 2018 // ДМИТРИЙ ФУРМАН
Имитационно-демократической системе присущи глубокие противоречия, которые с течением времени обостряются и ведут к кризису системы и ее разрушению. Прежде всего — это противоречие между авторитарным «содержанием» и демократической «формой». Система прочна до тех пор, пока это противоречие не осознается. Но вся естественная эволюция системы, равно как и эволюция общества, совершающаяся в рамках этой системы, ведут к тому, что это противоречие все более «выходит наружу». Логика развития системы ведет к превращению выборов в фикцию, ритуал.
Взгляд за горизонт
17 ДЕКАБРЯ 2018 // ЕВГЕНИЙ ИХЛОВ
Мне предложили поделиться своим мнением на две темы: Прекрасная Россия будущего и путь к ней (за горизонт). Я решил сделать это одним текстом, потому что рассуждения будут переплетаться. Сразу оговорюсь, что, с одной стороны, лучше использовать апробированные рецепты, но с другой — отсутствие в России прочных демократических и правовых традиций позволяет избежать прохождения того «лабиринта» социально-политических решений, на которые оказались обречены другие страны, действующие в инерции своих традиций.
Местное самоуправление – двигатель шведского прогресса?
12 ДЕКАБРЯ 2018 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Истоки шведской модели государства восходят еще к XV в., когда в скандинавских странах происходили жестокие конфликты между аристократией, королевской властью и городами. Сравним: в Дании (как и в России, и во многих европейских странах) крестьянам в ту эпоху было запрещено иметь оружие, и несколько веков Дания оставалась классическим феодальным государством. А в Швеции, возможно, сыграли свою роль традиции викингов, крестьянство было настолько сильным, что феодалам не удалось его разоружить.
Проблема диалога власти и бизнеса. Что делать?
28 НОЯБРЯ 2018 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
Специалистами «Левада-Центра» совместно с Московским Центром Карнеги недавно проведено исследование, являющееся попыткой диалога бизнеса с властью. Это совсем непросто. Сегодня на первый план выдвинулась группа привилегированных, объединенных личными связями чиновников и близких к власти «предпринимателей». Фактически они рассматривают экономическое пространство России как среду для неограниченного собственного обогащения, что делается нерыночными методами и чаще всего в ущерб развитию страны. Интересы этой группы олигархов призвано защищать щедро финансируемое «сословие» силовиков, обладающее де-факто почти неограниченным набором прав и существенными привилегиями.
Реформировать правоохранительную систему России!
25 НОЯБРЯ 2018 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Россияне в большинстве своем не доверяют полиции. Об этом говорят социологические опросы: всего 31% жителей России чувствуют себя уверенно при ответе на вопрос об ощущении безопасности в городе или местности, где они проживают. Для сравнения: в Эстонии и Чехии в безопасности себя чувствуют 60% населения.[i] Наш показатель один из самых низких в мире, что свидетельствует о крайней неэффективности работы полиции.
Пенсионные системы четырех государств. Сравним!
14 НОЯБРЯ 2018 // НАТАЛИЯ ЕВДОКИМОВА
Первое, с чего надо начать, так это признать, что наша пенсионная система очень неустойчива. Уже после развала Советского Союза система меняется пятый раз, и всерьез. Надо разобраться, почему же после очередной реформы ситуация только ухудшается. Сравним с пенсионными системами в других странах, чтобы понять, что же у нас не так. Возьмем Норвегию. Она проводила пенсионную реформу целых 8 лет. В 2001 году была собрана пенсионная комиссия, которая рассмотрела все предложения. Эти предложения обсуждались обществом, высказывались «за» и «против», и только в 2009 году был принят закон об основах пенсионной системы Норвегии, который работает до сих пор