Что делать?
17 октября 2018 г.
Французы нашли баланс

ZUMA/ТАСС

Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Везде, даже в самых развитых странах, государственное здравоохранение недофинансируется. Это порождает «листы ожидания» на «бесплатное» медобслуживание. В ожидании некоторых специализированных видов лечения или доступа к передовым технологиям можно провести до полугода, а иногда и больше.

На общем фоне выделяется Франция. По результатам большинства сравнительных исследований, французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге Всемирной организации здравоохранения она неоднократно занимала 1-е место. О качестве французской медицины свидетельствуют как объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни в стране составляет ныне 77 лет для мужчин и 84 года для женщин — так и субъективные: французы, одни из немногих в мире, высоко оценивают качество здравоохранения в своей стране.

Французское здравоохранение финансируется из трех источников — средств всеобщего обязательного медицинского страхования (77%), добровольного медицинского страхования (15%) и прямых платежей граждан (8%).

Базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов. Они собирают социальные отчисления как с граждан, так и с работодателей, Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка «медицинского» налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшен до 3,95%. Часть собранных средств также перечисляется в систему ОМС. После недавней реформы в фонды идут также пошлины на алкогольные и табачные изделия — это вклад государства в формирование фондов.

Крупнейший из страховых фондов — «Всеобщая национальная система медицинского страхования» — обеспечивает страховками до 83% населения страны. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых особых профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Формально эти фонды являются частными компаниями, но их доходы и уровень рентабельности (по госпрограмме ОМС) жестко регламентированы государством. Определены также расценки на большинство лекарств и услуг, стоимость консультаций терапевтов, врачей-специалистов, отдельно — психиатров и кардиологов и т.д.

В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции и предоставляет широкие возможности для получения медицинской помощи. Французы получают бесплатно все терапевтические услуги, консультации специалистов, помощь в амбулаториях и стационарах. При этом они имеют широкое право выбора между медицинскими учреждениями. Например, могут обратиться за консультацией ко многим врачам общей практики, специалистам в государственной, частной, университетской или же благотворительной клинике — во французской системе здравоохранения на равных основаниях работают медицинские учреждения всех форм собственности. Это, к слову, предотвращает длинные очереди и бесконечные листы ожидания, свойственные социализированной медицине других стран. Частные лечебные учреждения Франции работают очень активно и выполняют более 50% хирургических вмешательств, а также проводят лечение 60% случаев злокачественных новообразований, тогда как во многих странах Европейского союза онкологическая патология – это прерогатива исключительно государственных клиник.

Но фонд обязательного медицинского страхования не бездонный, он не может обеспечить всем желающих, скажем, операциями в самых лучших и роскошных частных клиниках страны. В системе обязательного медицинского страхования для каждой болезни устанавливаются тарифы, по которым оплачиваются услуги по ее лечению. Причем, эти тарифы одинаковы как для государственных, так и для частных клиник. Естественно, лечение в частной клинике может стоить дороже — как за счет комфорта, так и вследствие применения самых современных технологий и материалов — примерно 26% врачей работает по расценкам, превышающим тарифы ОМС. Понятно, что разница должна быть возмещена из иных источников.

В России подобная проблема решается за счет взяток пациентов врачам, которым государство хронически недоплачивает за «бесплатные» услуги населению. Во Франции разница между государственными тарифами и реальной (рыночной) стоимостью услуг покрывается через систему добровольного медицинского страхования — почти 85% населения покупают страховки ДМС (зачастую это делают работодатели в пользу своих работников). Полисы ДМС, в отличие от ситуации в России, вполне по карману средним французам. Доступная цена удерживается как за счет большого числа застрахованных, так и вследствие того, что в системе ДМС работают преимущественно некоммерческие организации — страховые кооперативы. Эти организации принадлежат своим пайщикам, которые отчисляют на их нужды небольшой процент от зарплаты. Пайщики приобретают страховки ДМС в своих кооперативах.

Группы населения, считающиеся «социально слабыми» (пенсионеры, инвалиды, группа с наименьшими доходами), имеют бесплатный универсальный доступ к медицинскому обеспечению, который полностью финансируется государством — им не надо приобретать страховки ДМС. Затраты на лечение продолжительных или хронических заболеваний таким пациентам также полностью компенсируются. Если больной предпочитает лечиться у врачей, не «укладывающихся» в тарифы ОМС, разница компенсируется из других, предусмотренных правительством источников. Таким образом, социально слабые пациенты имеют доступ к очень большому выбору медицинских услуг даже при государственном обеспечении.

Наконец, 8% расходов на медицину граждане покрывают из своего кармана. На этот шаг Франция пошла намеренно. Страна в последние десятилетия тратит на здравоохранение большие средства. Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). При этом затраты на французское здравоохранение в первой половине 2000-х годов росли и к середине десятилетия перестали покрываться поступлениями — с 2004 года ежегодный дефицит бюджета здравоохранения составляет 9-10 млрд евро. Одна из главных причин — так называемые «медицинские кочевники»: пациенты, посещающие одного врача за другим, без особых на то оснований. Как выяснили психологи, «медицинское кочевничество» стало побочным следствием «бесплатной медицины». Поскольку за визиты к врачу гражданам платить не нужно, у них возникла иллюзия, что любые их прихоти заранее оплачены.

Государство начало бороться с психологией «халявы» — французам увеличили их долю в оплате услуг, а также начали ограничивать доступ к врачам. Под лозунгом «ничто не бывает бесплатно» за каждый визит к терапевту от пациентов стали требовать символической доплаты в 1 евро, а за каждый выписанный рецепт — 50 центов. Каждый день в стационаре стал дороже на 16-18 евро (прямая выплата из кармана пациента) — даже при наличии дополнительной страховки. Для предотвращения бессмысленного «шатания» по медицинским специалистам введена практика семейных врачей (аналог наших терапевтов). С 2005 года пациенту рекомендуется выбирать «основного врача», который будет разрабатывать для него «маршрут» дальнейших медицинских услуг. Пока что новая система не носит обязательного характера. Но если вы не захотите воспользоваться «маршрутом», ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся.

Французский пациент имеет широкую свободу при выборе медицинского учреждения или врача – он не «привязан» к поликлинике по месту жительства, подобно россиянину. По сути, он выбирает между государственными лечебными учреждениями, в которых консультации специалиста можно дожидаться несколько недель, и частными клиниками, более оперативно предоставляющими услуги и, безусловно, более комфортными. Выбрав второе, пациент понимает, что услуга будет стоить дороже и может заранее рассчитать, какое возмещение он получит из фонда ОМС, какое — из страховки ДМС (если она есть), а сколько придется оплатить самому. Этот «баланс интересов» позволяет обеспечить французским гражданам доступ к широкому спектру медицинских услуг и сдерживать рост государственных затрат на здравоохранение. Хотя перманентно увеличивающиеся расходы на медицину заставляют Францию задумываться о более серьезном реформировании своей, лучшей в мире системы здравоохранения.


Фото:  France, Paris. Michael Bunel/Zuma\TASS












РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
Кадры решают все
1 ОКТЯБРЯ 2018 // ВИКТОР ШЕЙНИС
Наблюдая за деятельностью своего предшественника сначала издали, а потом постепенно приближаясь к трону, Путин твердо усвоил, что высокие рейтинги – вещь зыбкая и преходящая, что не только на них зиждется власть. Для выработки, а затем и реализации курса практической политики требовалась команда. Ее формированием он начал заниматься, находясь еще на подступах к президентству. «Путин благодаря своей восприимчивости легко входит в любую систему людей, даже в совершенно новых для него условиях, – пишет один из его биографов. – У него очень хорошо развита интуиция, которую он использует в ходе подковерных игр».
Указ 1400 – причины и следствия
27 СЕНТЯБРЯ 2018 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Для тех, кому сегодня лет сорок, события 1993 года, роспуск Советов и принятие новой Конституции России – нечто древнее и малопонятное. В тот год они были молоды, у них были другие интересы. Между тем, знать новейшую историю своей страны, ошибки и промахи ее лидеров – полезно. Ведь не зря говорят: на ошибках учатся! После подавления путча ГКЧП в августе 1991 года исполнительная власть в России перешла в руки реформаторов. Были сделаны первые радикальные шаги по переходу к рыночной экономике. 2 января 1992 г. освободили цены, в феврале того же года по предложению ленинградцев приняли Указ о свободной торговле, позволивший россиянам распродавать на площадях  запасы дефицитной туалетной бумаги, бритв и прочего дефицита. Утвердили программу приватизации и начали передавать в частные руки  магазины, кафе, мастерские. Сокращение военных расходов привело к закрытию многих оборонных предприятий и сделало безработными сотни тысяч людей. Инфляция съедала сбережения и снижала реальные доходы.
Мнимое разделение властей
27 СЕНТЯБРЯ 2018 // ТАТЬЯНА БОЙКО
Интервью с Михаилом Красновым, помощником Б. Н. Ельцина по правовым вопросам в 1995–1998 годах:…  Правила, заложенные в Конституцию, и сегодня во многом определяют нашу жизнь – с ее гигантским государственным произволом. Именно там содержатся ответы на актуальные ныне вопросы: где у нас разделение властей? Почему в стране существует «главный начальник», а другие властные институты «сдулись»: нет ни подлинного парламента, ни независимой судебной власти? – Что было «не так» в Конституции, принятой, как иногда выражаются, «на высокой демократической волне»?– Не только на демократической волне, но и в результате наступившей у демократов эйфории появления чувства победителя, который теперь определяет правила игры и которому уже никто не мешает.
И нам нужна подотчетность власти!
24 СЕНТЯБРЯ 2018 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Рабочему не придет в голову требовать у директора отчета о расходах, прибылях или убытках – ведь он человек наемный. Но у членов садоводства есть  право и желание знать, на что правление потратило их взносы. Так и мы, граждане России, имеем право знать, на что и как правительство тратит наши налоги и доходы от экспорта природных ресурсов. Какие зарплаты у министров и директоров государственных компаний? Откуда у них дворцы и яхты?
В стране победившего ресентимента
20 СЕНТЯБРЯ 2018 // МИХАИЛ ЯМПОЛЬСКИЙ
Дайджест статьи: Михаил Ямпольский. В стране победившего ресентимента // COLTA.RU. 6.10.2014 Изменение сознания широких масс россиян за последние десятилетия  внушает ужас. Происходит вулканический рост агрессивности  и отказ от признания реальности, погребенной под идеологическими фантазиями. Подобные явления обычно списывают на  обработку народа официальной телевизионной пропагандой. Это многое объясняет, но не все. Не любое общество можно распропагандировать в короткие сроки и до такого состояния. Чтобы пропаганда была эффективной, она должна соответствовать бессознательным устремлениям населения.
10 правил бюрократического выживания
11 СЕНТЯБРЯ 2018 // ЕЖЕДНЕВНЫЙ ЖУРНАЛ
В современном обществе не обойтись без чиновников, без бюрократии. Это становится понятным, если представить граждан в роли акционеров своего государства. Да, акционеры – на фирме главные, они собственники. Но им приходится нанимать  профессиональных менеджеров, чтобы  управлять производственными процессами, сбытом и закупками. Без них не обойтись, но контролировать их надо очень жестко. Иначе все разворуют.
Какая дорога ведет к счастью?
30 АВГУСТА 2018 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Условием человеческого счастья является достаток. Только достичь его можно по-разному. С древних времен достаток был у того, кто обладал властью или был близок к власти. А значит, мог обложить данью соплеменников  или покоренные племена. От трудолюбия, знаний, изобретательности и  предприимчивости толку было мало, все равно властвующие бандиты придут и  отберут. А вот владение оружием, умение одолеть врага насилием или  хитростью и умение обмануть доверчивых приносило власть имущим немалый доход. Эти  аморальные ценности прочно закрепились в культуре древних и отсталых народов. Кто был счастлив в богатстве: пришлые варяги-разбойники или славяне-земледельцы? Татаро-монгольские завоеватели или городские ремесленники? Царь с опричниками или рабы-крепостные?
Законность — базовая ценность либерализма
20 АВГУСТА 2018 // АРКАДИЙ ПРИГОЖИН
Трудно сосчитать число выпадов и проклятий в адрес «проклятых либерастов» на страницах официальной прессы. Порой даже трудно объяснить степень этой ненависти. Профессор, д.ф.н. А.И. Пригожин популярно объясняет ее причину: несовпадение культурных ценностей. У одних это приоритет права, законности, у других — верховенство последних указаний вождя, царя или падишаха. Либерализм и его социальная разновидность есть идеология. Идеология базируется на ценностях. Ценности можно разделить на идеалы и идеологемы. Идеалы — это ценности сами по себе. По отношению к ним невозможен вопрос «зачем?» Скажем, справедливость, здоровье, счастье и т. д.
На пути к Великой депрессии
14 АВГУСТА 2018 // ПЕТР ФИЛИППОВ
Дайджест по статье Павла Усанова «Непреднамеренные последствия социального патернализма» Благими намерениями дорога в ад вымощена. Когда последствия ошибочных решений сказываются на жизни одной семьи, то для всего общества это незаметно. Но когда само общество, т.е. многие миллионы людей впадают в трагическое заблуждение, это приводит к тяжким результатам. Россияне, поверившие в коммунистическую утопию уравниловки с ее лозунгом «от каждого по способностям, каждому по потребностям», столкнулись с нищетой, тотальным дефицитом, Голодомором, террором ВЧК-НКВД и миллионами сгинувших в ГУЛАГе. Наивно думать, что это последняя большая ошибка в истории человечества. Нас ожидают непреднамеренные последствия от вмешательства государства в рыночные отношения (т.е. интервенционизма — деформирования властями рыночной экономики), от быстрого роста численности чиновников и влияния на нашу жизнь корыстной бюрократии.
Антикапиталистическая ментальность
13 АВГУСТА 2018 // ГЕННАДИЙ ПОГОЖАЕВ
Дайджест по книге: Людвиг фон Мизес. Антикапиталистическая ментальность Столетия спорят сторонники частной собственности и социалисты, мечтающие о построении общества всеобщего равенства на базе государственной монополии. По-прежнему популярны утопии о том, что каждый, независимо от его трудолюбия и способности, может жить в роскоши. Надо только разделить поровну. Печальные уроки германского национал-социализма, советского и кубинского социализма, последних событий в Венесуэле не мешают этим фантазиям. Почему? Ответ — в книге Людвига фон Мизеса «Антикапиталистическая ментальность».